众牙美口腔诊所改建牙科X射线影像诊断CBCT室

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建设项目环境影响登记表 填表日期：****-**-** 项目名称 众牙美口腔诊所改建牙科X射线影像诊断CBCT室 建设地点 **维吾尔自治区************环路城南壹号C*商业楼***号 建筑面积 （平方米） *.** 建设单位 众牙美口腔诊所 法定代表人 马金磊 联系人 马金磊 联系电话 *********** 项目投资(万元) ** 环保投资(万元) * 拟投入生产运营日期 ****-**-** 建设性质 改建 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第*** 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。 建设内容及规模 为了满足就诊人群的诊疗需求，建设单位拟将诊所西南侧一间空房间 改建为CBCT室，并台口腔面锥形束计算机体层摄影设备(以下简称“口 腔CBCT”，为站位扫描，含有口腔全景扫描和头颅侧位三种模式)。 改建方案为在四面墙体原 **cm实心砖基础上批荡*cm硫酸钡防护涂料 ，顶棚在**cm混凝土的基础上吊顶*mm，地**cm混凝土的基础上批*cm 硫酸钡防护涂料，在西墙拟安装带铅玻璃观察窗的防护门(铅当量均为 *mmPb)，以此改建为该建设项目效面积*.**㎡ 主要环境影响 采取的环保措施及排放去向 辐射环境影响 环保措施: 该建设项目CBCT室拟采取的相关放射防护设施和安全防护措施，如屏蔽提防护设计.安全连锁装置.闭门装置.电离辐射警告标志.放射防护注意事项.排风装置等。   承诺：众牙美口腔诊所 马金磊承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 众牙美口腔诊所， 马金磊 承担全部责任。 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：******************。