佛山市顺德区商业健康险就医费用一站式结算服务体系建设市场调研公告

正文内容

为了加快推进***信息**工程建设，提升卫生行业的社会服务能力，推动医疗和保险行业**整合，解决理赔难、报销慢、手续繁的痛点，优化医疗机构医疗服务流程，改善居民就医结算体验，提升医疗综合服务水平，我司现征集商业健康险就医费用一站式结算服务体系建设解决方案，欢迎符合条件的单位报名。我司将根据方案组织专家进行遴选。现就有关要求说明如下： 一、项目名称 ***商业健康险就医费用一站式结算服务体系建设项目。 二、建设内容 ***商业健康险就医费用一站式结算服务体系，应集运营管理、场景应用、数据安全为一体的综合性医疗数据授权运营服务体系，包括但不限于基础设施与技术支撑体系、业务流程优化体系、场景化数据标准共建体系、风险控制与合规体系、运营管理服务体系等配套服务体系建设。 （一）数据管理与技术支撑体系 建立***商业健康险就医费用一站式结算服务平台，搭建医疗数据授权运营管理基础，提供场景标准化数据服务接口，实现医疗业务数据驱动下的交互，支撑商业健康核保核赔、理赔结算及产品辅助测算等场景服务。 *.数据授权运营管理。为管理运营机构提供高效、安全、可配置的数据授权运营管理功能，支持商业健康险服务场景下数据分级分类管理、数据授权管理、场景管理、用户及安全管理等功能，以对接多保险机构、多保险产品、多场景服务需求，满足数据安全及多样化业务的管理需要。 （*）数据分级分类管理。围绕商业健康险就医费用一站式结算服务场景，确认数据最小使用范围，按照有关主管部门在数据分级分类管理及敏感等级要求，设定数据使用约束机制。同时，为保障业务场景可高效运转，应按照数据使用范围及约束机制，利用平台开展数据探查、编码映射、数据脱敏等数据治理工作。 （*）数据授权管理。应包括机构授权申请管理和个人数据授权管理，支持机构信息审核（基于追溯管理需求，包含名称、性质、联系方式等必要信息的验证）、附件管理（合同、报备材料等留存管理）；支持个人授权路径管理，包括但不限于支持个人授权申请监控、授权记录查询、授权书管理（配置授权数据清单、范围、字段等），确保数据使用合规透明。 （*）应用场景管理。根据不同保障产品服务场景所需数据及相应分级分类管理要求，支持场景下数据敏感等级配置、频次限制、授权期限控制、脱敏策略等功能，确保数据最小颗粒度控制。支持核保核赔、院端直赔、快速理赔、保险产品测算辅助延伸服务等业务场景的创建与管理。 （*）用户及安全管理。包括机构管理，支持保险机构、医疗机构及相关机构的信息管理、权限管理及数据安全管理。数据安全管理应根据业务实际需要及必要性原则，进行数据使用安全策略设定等，如采用加密技术，细化加密生成、查询、有效期管理，与授权申请管理联动，实现数据加解密的闭环管理，确保数据在最小使用范围内安全使用。 （*）数据驾驶舱。应提供核保核赔、院端直赔、快速理赔、保险机构、运营机构等多维度数据统计分析驾驶舱，包含理赔数量、赔付金额、对接医院、理赔时效等字段，支持实时监控和决策支持，使管理部门掌握业务发展趋势。 *.场景应用服务支撑。为保障参保人保险权益履行，提升就医服务获得感，在数据安全、数据授权等机制下，通过应用服务平台与保险公司进行信息交互，满足商业健康险核保核赔服务、理赔服务（快速理赔及直接赔付）及产品测算辅助等核心功能。 （*）规则库管理。按照保险产品权益条款建立结算审核规则，支持审核规则（疾病目录、意外伤害目录等）体系建立，除满足特定规则诊断编码、名称、类型等基础功能，应发挥区域医疗大数据作用，提升赔付透明度及审核效率，应赔尽赔，应赔快赔，避免参保人、医疗机构、保险机构因信息不对称造成纠纷。同时，可根据产品需要进行理算结算规则前置，支持不同产品的理算公式录入、逻辑运算解析，生成公式结构、参数及计算过程，进一步提升结算效率。 （*）保险产品管理。根据投放产品对保险产品险种、保险责任、保单流转信息进行统一管理，保持业务流处理一致性。可基于保单责任对关联票据进行合并处理，在产品维度下进行各类报表统计及对账管理，提供理赔、核保核赔等业务报表及对账功能，支持财务核算和运营分析。 （*）核保核赔服务。支持用户、保险公司、商保平台、一体化平台等多角色授权流程，确保数据调用及流转合规。根据业务需求调用核保核赔规则库，实现一键核保核赔，缩短核保周期，提高准确性。可考虑结合医疗机构患者健康风险管理能力，探索核保风险等级、核赔调查数据举证等方式进行服务优化。 （*）快速理赔服务。支持用户通过个人端或保险公司发起理赔及授权申请，经验证后，根据授权范围调用医疗数据，匹配理赔规则，生成理赔结论及授权数据字段推送保险公司，由保险公司通知用户并完成赔付。 （*）直接赔付服务：在参保人用户完成授权的条件下，进行医疗机构与应用平台的后台信息直接交互，完成赔付。受理时效性及准确性应满足现场直接赔付场景的特定需求。可通过定义用户标签，在患者触发理赔条款时，确认其商保身份，医疗机构在完成诊疗服务后，推送费用明细至平台，平台匹配理赔规则，生成理赔结论及授权数据字段并推送医疗机构及保险公司。由保险公司通知用户并将赔付款打至医疗机构账户，平台可提供清分对账单，涉及垫付事项应在业务流程中予以详细说明。 （*）产品测算辅助服务。应用平台可利用现有区域医疗医保数据，进行******创新保险产品精算模型开发和优化。服务以测试数据探查的形式进行需求分析，确认需求后可发起服务申请、测算逻辑编辑、报告导出等步骤。本服务应重点对数据脱敏、调用数据、结果输出等方面进行阐述。 *.公共服务组件拓展。为探索医疗健康行业可信空间在商保领域的应用，鼓励平台公共服务功能进行组件化设定，提供模块化、可复用的服务组件，支持数据可用不可见。举例：核保核赔、理赔调查、理赔结算以及可能延伸的多元化商保数据服务等均需要数据授权管理，可将数据授权服务组件设定为公共服务组件，服务于多个场景流程。 （二）业务流程优化体系 基于患者就医诊疗费用结算服务场景，在同一数据安全体系下，通过医疗机构与保险公司信息互通，优化原有低效业务流程，提升医诊疗费用结算服务效能。 *.业务流程作业规范。与主管单位及各业务方进行业务服务流程协商，制定基于场景应用的作业流程，优化原有低效业务流程，对流程涉及的各方责任权限予以明确，并对组织形式协调机制等提供支持。 *.数字化工具配套。基于平台技术服务保障，将业务流程在平台端进行工具化配套，设置相应工作权限及流程。 *.流程复盘与迭代。通过运营数据及相关方反馈，进行业务流程提升效果评估，重点分析超时节点、高频异常问题，记录优化背景、改动点、效果评估，确保流程迭代可追溯、经验可沉淀。 （三）基于场景的标准共建体系 *.基于场景的数据使用标准。根据数据安全使用规范，针对不同场景下的数据最小使用原始进行探索，为行业内数据共享交互进行实践支撑。 *.跨行业数据映射标准。制定诊疗项目、药品目录、费用编码的映射规则（如将医院收费项目对应到商保条款中的保障责任），解决不同机构的数据格式差异。 *.结算规则标准。按照不同保司、不同保险产品类型，保障责任的结算方式进行归纳总结，共同探索药品结算、单据结算、补贴结算等多类型交互模式。 （四）风险控制与合规体系 *.风险识别及防范。参与方依据自身运营服务经验，前置风险识别及防范措施，如数据安全风险、理赔纠纷风险等。 *.数字化风控措施。在协议、权责、权限等基础保障下，将相关约定内容，以规则引擎等数字化方式进行固化。 *.政策适配。动态对接医保及医疗管理政策调整（如药品目录更新、报销比例变化），确保商保结算服务规则与国家/地方主管部门要求标准一致。 *.审计追踪。留存全流程操作日志（结算记录、数据修改痕迹），满足监管机构的合规审计要求。 （五）运营管理服务体系 *.运营管理体系。协同制定运营管理办法，内容应包括但不限于组织形式及权责，协同机制、评估机制、应急机制等核心要素。 *.运营服务体系。可提供基于场景的业务对接咨询服务、医疗机构及保司业务需求挖掘、基础设计及技术支撑体系运维、迭代等服务。 *.商业化服务体系。包括多方协议管理、服务收费标准、利益共享机制，对账及审查机制等，为医疗健康数据要素定价及数据资产评估进行实践探索。 三、方案要求 依托***医疗健康信息系统一体化建设项目，统一规划、统一设计、统一部署和统一管理，建设***商业健康险就医费用一站式结算平台。本建设方案要体现设计的前瞻性、技术的先进性、建设的可行性和经济性。方案包括但不限于以下内容： *.项目总体建设方案，包括项目建设背景、需求分析、建设原则、总体架构设计、技术路线、建设内容、主要功能、操作流程、风险分析、预期建成效果等内容。 *.信息安全方案，要根据医疗数据的特殊性，提出有针对性的安全性设计，满足医疗数据利用的合法合规要求，且需要满足等保、信创和密评等系统安全方面的要求。 *.项目管理方案，承建公司在进度控制、质量保证、风险控制、成本控制等方面的措施。 *.运维方案，要求体现运维的便捷性，包括运行管理方式及运维成本科学核算等。 *.商务方案，要求体现**运营模式，利益分配方式。 *.公司相关资料，包括： （一）法人代表/负责人资格证明书 （二）法人代表/负责人授权委托书 （三）有效《营业执照》复印件 （四）项目联系人、联系方式（手机、邮箱） （五）公司综合实力 （六）产品特点及样板案例介绍等。 四、公司要求 （一）必须符合《中华人民**国政府采购法》第二十二条的要求。 (二)具有独立承担民事责任能力的在中华人民**国境内注册的企业法人或其他组织。 (三)《营业执照》须具有有效的相关经营范围。 (四)具有项目的承接能力、合同的履约能力、售后服务能力和良好的信誉。有能力承担因所供服务而引起的全部法律责任且遵守法律、行政法规规定。 (五)参与公开采购活动中没有重大违法违纪行为记录;单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一项目，响应供应商须无围标、串标行为。 五、征集时间 建设方案请于****年*月**日前发送到指定邮箱。 六、联系方式 联系人：邵骏 电话：*********** 邮箱：*********** ****顺意健康信息科技有限公司 ****年*月**日 附件： ***商保一站式结算服务方案*场调研公告.pdf