达州市第五人民医院关于2025年药品目录采购公开遴选的公告

正文内容

各药品生产企业及配送企业： 为规范药品采购管理，优化临床用药结构，根据《医疗机构药事管理规定》《**省医疗机构药品采购管理规范》《**省医疗保障局 **省人力**和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（****年）〉有关问题的通知》等文件要求，结合我院“高端+基层”双轨制目录模式需求，现就****年度药品采购目录公开遴选工作，现将相关事宜通告如下： 一、项目背景 我院为**二级综合医院，由*******专家团队与基层医疗机构人员联合组建。为兼顾三甲医院专科诊疗需求与基层群众用药特点，经研究决定，本次遴选采用“高端疑难重症用药+基层常见病用药”双轨制目录模式，首批计划遴选约***个品规（见附件*），并实行动态调整机制。 二、目录形成依据 （一）政策依据 *. **省药事管理质量控制(华西片区)《****年药事质控现场指导方案 》 *. 《***医疗机构药品集中采购实施方案（****版）》 （二）目录整合流程 西药及中成药目录： 整合*******、达川区人民医院、***人民医院（三家**级医院）及亭子中心卫生院（基层机构）现有目录。经双院区专家双盲勾选后，由药事管理委员会审议通过。 三、配送企业资格要求 *. 具备《药品经营许可证》《GSP证书》等法定资质，且纳入**省药械集中采购平台备案企业名录。 *. 近三年无重大质量事故及商业贿赂记录。 *. 具备冷链药品配送能力（如需），承诺满足**小时应急配送时效。 *. 不接受联合体申报。 四、申报基本原则 （一）属于“**医保公共服务——药品和医用耗材招采管理系统”（以下简称平台）挂网品种。 （二）同一申报企业、同一生产企业（集团）均限报*个品规，若超额申报，所有申报均视为“无效”。 （三）申报范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（****年）》内的品种。 （四）红区的药品不受理。 五、遴选优先原则： *.基药优先。 *.***医保目录报账比例高的品种优先 *.药品质量优（原研、通过一致性评价等）优先 *.同一品规上*企业优先 *.同一品规价格最低优先 六、资料要求 （一）生产企业或其委托的配送企业提交申请资料： *.《营业执照》《药品GMP证书》《企业法人证书》《组织机构代码证》（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章）；**省药械采购平台挂网页面打印件（需含挂网价、医保属性） *.《药品申报信息表》（附件*-*）； *.《药品申报承诺书》（附件*-*）； *.《药品廉洁准入承诺书》（一式三份，附件*-*）； *.《药品质量保证协议书》（一式三份，附件*-*）； *. ①申报方若为药品配送企业的，须同时提供《药品生产企业品种授权委托书》（附件*-*）和《药品配送公司法人授权委托书》（附件*-*）；②申办方若为药品生产企业的，须提供《法人授权委托书》（附件*-*）； *.《“两票制”承诺书》（附件*-*）； *.《药品价格申报表》（附件*-*）； *. 药品注册批件（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章；药品注册证过期须提供有效期内的药品再注册批件，有变更事宜需提交药品补充申请批件）； **. “**省药械集中采购及医药价格监管平台”挂网页面打印件（需显示挂网价、医保属性、红黄绿价格区间、基药属性、是否集采中选品种、是否国家谈判药品；需清晰并盖企业鲜章）； **. 国家药品质量标准文件（药典或局颁标准）； **. 医保品种提供当前“**省医保报销政策”相关文件中品种所在页复印件和医保药品编码； **. 经原国家食品药品监督管理总局批准的法定药品说明书及外包； **.《****年遴选药品信息登记表》（附件*）； **.《药品卫生技术评估(HTA)自评分表》（附件*），以及对应的佐证材料； （二）申请药品（附件*）按照要求顺序排列并标注序号，并转换为PDF版本。纸质版统一装订成册，所有材料均加盖单位鲜章，用资料袋装好，否则一律按照“无效资料”处理。 （三）《****年遴选药品信息登记表》（附件*）、《药品卫生技术评估(HTA)自评分表》（附件*），只需提交可编辑的Excel版本及佐证资料的PDF版。《药品卫生技术评估(HTA)自评分表》（附件*）及其相应的佐证资料整理成一个压缩文件，统一文件名：HTA自评+药品名+剂型+规格。 （四）申报企业对所有申报资料负责，所有资料须真实有效，申报资料不齐、填写不全、填写错误、条件不符、提供虚假信息的，均视为无效申报，一律按照“无效资料”处理。 （五）其他要求： 麻醉/精神类药品需通过特殊管理渠道另行申报 七、资料接收 （一）电子版接收方式： 将上述资料发送到指定邮箱***********，电子资料接收截止时间为****年*月**日**:**（以邮箱接受时间为准，超过时限视为“无效提交”）。邮件主题：药品名－剂型－规格。资料以附件形式按要求上传，如图： （二）纸质申报资料报送及现场审核同步进行，起止时间：****年*月**日至****年*月**日（*:**—**:**，**:**—**:**）。 八、现场复审 （一）纸质申报资料收集及现场审核地点：**省***第五人民医院药房办公室。 （二）未在规定时间内参加资格复审的，视为自动放弃。 九、纪律要求 （一）各药品生产厂（商）或药品配送企业不得直接与临床科室及医生联系，违者将取消该品种的申报资格。 （二）资格审查工作将贯穿目录药品遴选的全过程，任何阶段发现不符合资格条件或弄虚作假者，一律按照“无效资料”处理，所造成的一切损失由申报方承担。 （三）目录药品遴选过程接受社会各界的监督。医院监督电话：****-*******。 十、其他 （一）联系人及联系方式：****-*******。 （二）以上内容解释权归*******药事管理与药物治疗学委员会所有。 附件*：目录药品遴选资料申报书 附件*：目录药品遴选药品信息登记表 （见附表） 附件*：药品卫生技术评估（HTA）自评分表 （见附表） 附件*：***第五人民医院目录（见附表） 十一、特别说明 *. 目录实行动态调整机制，首批执行期为*年，后续根据临床需求定期更新。 *. 申报企业需对资料真实性负责，资料不全、虚假或不符合条件者视为无效申报。 *. 严禁供应商直接联系临床科室或医务人员，违者取消资格。 十二、联系方式 业务咨询：袁老师 ****-******* 监督举报：陈老师****-******* 材料递交地址：***第五人民医院药房办公室 医院地址：***亭子镇天进村***号 医院官网：www.dz*yy.cn 医院微信公众号：***第五人民医院 ***第五人民医院药事管理与药物治疗学委员会（代章） ****年*月**日 附件*： 受理号： ***第五人民医院 目录药品遴选资料申报书 申报单位：（加盖公章）申报药品（通用名）联系人：联系方式： ****年xx月 资料要求 （一）封面受理号为现场复审时填写的。 （二）按照要求顺序排列并标注序号，统一装订成册，所有材料均加盖单位鲜章，用资料袋装好，否则一律按照“无效资料”处理。 （三）申报企业对所有申报资料负责，所有资料须真实有效，申报资料不齐、填写不全、填写错误、条件不符、提供虚假信息的，均视为无效申报，一律按照“无效资料”处理。 申报资料目录 *.《营业执照》《药品GMP证书》《企业法人证书》《组织机构代码证》（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章）； *.《药品申报信息表》（附件*-*）； *.《目录药品申报承诺书》（附件*-*）； *.《药品廉洁准入承诺书》（一式三份，附件*-*）； *.《药品质量保证协议书》（一式三份，附件*-*）； *. ①申报方若为药品配送企业的，须同时提供《药品生产企业品种授权委托书》（附件*-*）和《药品配送公司法人授权委托书》（附件*-*）；②申办方若为药品生产企业的，须提供《法人授权委托书》（附件*-*）； *.《“两票制”承诺书》（附件*-*）； *.《药品价格申报表》（附件*-*）； *. 药品注册批件（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章；药品注册证过期须提供有效期内的药品再注册批件，有变更事宜需提交药品补充申请批件）； **. “**省药械集中采购及医药价格监管平台”挂网页面打印件（需显示挂网价、医保属性、红黄绿价格区间、基药属性、是否集采中选品种、是否国家谈判药品；需清晰并盖企业鲜章）； **. 国家药品质量标准文件（药典或局颁标准）； **. 医保品种提供当前“**省医保报销政策”相关文件中品种所在页复印件和医保药品编码； **. 经原国家食品药品监督管理总局批准的法定药品说明书及外包。 资料正文 （资料序号不可调整） *.《营业执照》《药品生产许可证》《药品GMP证书》《药品经营许可证》《药品GSP证书》《安全许可证》《企业法人证书》《组织机构代码证》（可为复印件，须清晰并加盖企业鲜章。 *.《目录药品申报信息表》 附件* ***第五人民医院目录药品申报信息表 序号药品通用名剂型商品名包装规格生产厂家批准文号挂网采购类别适用科室***… 药品来源国 产 □川 产 □进口分装 □进 口 □报销范围医保甲□医保乙□自费□基药类别国家基药□非基本药□医保码药品简介例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件、文件包装量及空间占位大小（长×宽×高cm）等。申报人联系电话邮 箱传 真申报公司盖章年 月 日 备注：*.若因医保版本更新，医保信息以最新公布版本为准。 *.《目录药品申报承诺书》 附件*： 目录药品申报承诺书 ***第五人民医院： 本企业郑重承诺：此次目录药品申报过程中，严格遵守医院各项规章制度，真实、准确、规范填写《目录药品申报信息表》，其所述内容与我单位同时递交的纸质材料内容一致，无编纂，无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。 生产企业：配送企业： （公 章）（公 章） 年 月 日年 月 日 *.《药品廉洁准入承诺书》（一式三份） 附件*： 药品廉洁准入承诺书 ***第五人民医院： 为了维护卫生行业的整体形象，保证药品招标投标工作以及药品使用等工作的合法开展，维护贵院医疗、管理工作的正常秩序，保障广大患者的健康和利益，本企业特郑重承诺如下： 一、严格按照《中华人民**国药品管理法》《中华人民**国招标投标法》《中华人民**国反不正当竞争法》等有关法律法规、规章、政策的规定，规范本企业的药品竞标工作以及药品准入贵院后的使用等工作，保证做到合法竞标、正当竞争、廉洁经营。 二、本企业保证在竞标工作中做到： 不与其他投标人相互串通投标，损害贵院的合法权益。 不与招标人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或他人的合法权益。 不以向招标人或者评标委员会成员行贿的手段谋取中标。 竞标报价不违反相关法律的规定，不以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标。 保证不以其他任何方式扰乱贵院的招标投标比选工作。 三、本企业保证在药品促销工作中做到： 保证不在药品销售中采取账外暗中给予回扣的手段贿赂医务人员。 保证不以开单费、处方费、免费旅游、房屋装修等名义给予贵院医务人员以财物或其他利益。 保证不让贵院临床科室和药剂部门有关人员统计医生处方或为此提供方便。 保证不以其他任何不正当竞争手段推销药品。 保证遵守贵院的相关规定，严格规范医药代表和有关人员的促销行为并承诺如有以下行为发生以违规论处，本企业保证接受贵院有权取消其代理品种准入资格的处理，由此产生的一切后果由本企业承担。 （*）不准医药代表擅自进入贵院门诊诊断室给医生抄处方并借机统方或推销药品、转发药品宣传资料等 （*）不准医药代表伪装患者或家属擅自进入诊断室、病房向医务人员、患者推销药品、发放药品资料。 （*）不准医药代表擅自进入贵院药学科工作区。 （*）不准医药代表在上班时间擅自到院区找医生。 （*）不准私自将会议赞助费交给医生或委托医生和其他人员转交会议赞助费、转发药品宣传资料等。 （*）不准私自资助贵院科室、医生及相关人员以因私护照出国（境）参加学术或其他活动。 四、本企业保证竭力维护贵院的声誉，不做任何损害贵院形象的事情。 五、本企业保证加强对竞标、促销等工作的领导、监督和检查；加强对本企业员工进行法律法规、规章、政策的教育，切实要求本企业全体员工遵守本承诺各条款的内容。 六、对本企业及本企业员工如发生有以上所列不正当、不规范行为，本企业保证接受： 发现并查实一次，贵院有权取消本企业在院的品种。 如同时触犯相关规定的，贵院有权按相关规定处置。 本企业或本企业员工上述行为给贵院造成经济或名誉损失的，本企业愿意承担全部民事赔偿责任。 本企业地区经理或销售代表变更须及时向贵院申请办理变更备案手续，未及时按规定办理者，由此产生的问题概由本企业承担全部的责任并服从贵院的处置。 生产企业（公 章）： 配送企业（公 章）： 年 月 日 年 月 日 *.《药品质量保证协议书》（一式三份） 附件*： 药品质量保证承诺书 ***第五人民医院： 为加强药品质量管理，保证药品质量，维护消费者权益，根据《中华人民**国药品管理法》《中华人民**国质量法》《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的要求，本企业特郑重承诺如下： 一、企业必须具备《药品生产许可证》或《药品经营许可证》《营业执照》、GMP证书或GSP证书并保证在规定的范围内经营。 二、药品质量符合国家现行规定的质量标准和有关质量要求。 三、企业所供进口药品，应提供《进口药品检验报告书》与《进口药品注册证》，并加盖企业质量管理机构印章。 四、药品整件包装箱内附产品合格证，每批药品均附同批号的《药品检验报告书》并加盖企业印章。 五、保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。包装牢固，符合储存和运输要求。 六、保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。 七、发现药品有质量问题、数量短少、破损等，所造成的损失由本企业全部承担。 八、对近效期药品，本企业销售人员应积极协商退、换货事宜。 九、企业严格按照医院采购计划数量及时配送药品。 十、紧急情况下，企业接到采购应急药品通知后，应于两小时内将应急药品送达医院药库，并确保所供药品的质量合格。 生产企业（公 章）： 配送企业（公 章）： 年 月 日 年 月 日 *.①申报方若为药品配送企业的，须同时提供《药品生产企业品种授权委托书》（附件*）和《药品配送公司法人授权委托书》（附件*）；②申办方若为药品生产企业的须提供《法人授权委托书》（附件*）。 附件*： 药品生产企业品种授权委托书 ***第五人民医院： 兹委托 公司，负责我公司产品：，规格：，在贵院参加药品资料的申报相关事宜。 委托时间：年月日至年月日 在撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。 生产企业（公 章）： 配送企业（公 章）： 年 月 日 年 月 日 附件*： 法人授权委托书 ***第五人民医院： 兹授权，身份证号： （身份证复印件附后），电话：为我方委托代理人，负责本企业此次在贵院的药品资料申报工作。本企业没有安排其他人员负责本次工作，若有不实，被取消资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。 在撤销授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被委托人签署的所有文件（在授权有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。 有效期：年月日至年月日 公司名称： 委托人（签章）： 被委托人签章： 签署日期： 年月 日 （粘贴被委托人身份证复印件正、反面） *.《“两票制”承诺书》 附件*： “两票制”承诺书 ***第五人民医院： 为了严格执行国务院医改办等*部委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发〔****〕*号），以及《关于公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施方案（试行）》（川卫发〔****〕**号）的要求，维护医疗卫生行业的良好形象和贵院药品采购供应管理工作的正常秩序，切实保障患者的健康和利益，本公司郑重承诺： 本公司向贵院配送的所有批次药品均符合“两票制”政策要求，向贵院提供相应的药品购销票据复印件，复印件中的药品生产或流通企业名称、药品名称、剂型、规格、有效期、批号、数量等信息能相互印证，保证真实有效。若有违反，一切责任由本公司承担。 配送企业（公章）： 法定代表人（签章）： 年 月 日 年 月 日 *.《药品价格申报表》（表格间距可自行调整） 附件*：药品价格申报表 药品名称商品名批准文号药品本位码剂型规格包装最小制剂单位转换比生产企业挂网价(元)采购类别（价格联动产品）申报价(元)是否通过一致性评价联系人电话　　　　　　　　　　　　　　　 生产企业/申报企业（盖章） 年 月 日 *.药品注册批件（可为复印件，须清晰并加盖生产企业鲜章；药品注册证过期须提供有效期内的药品再注册批件，有变更事宜需提交药品补充申请批件）； **.“**省药械集中采购及医药价格监管平台”挂网页面打印件（需显示挂网价、医保属性、红黄绿价格区间、基药属性、是否集采中选品种、是否国家谈判药品；需清晰并盖企业鲜章）； **.国家药品质量标准文件（药典或局颁标准）； **.医保品种提供当前“**省医保报销政策”相关文件中品种所在页复印件和医保药品编码； **.经原国家食品药品监督管理总局批准的法定药品说明书及外包装。 药品说明书及外包装应为最新。 附件*-目录药品遴选药品信息登记表 附件*：药品卫生技术评估HTA自评分表 附件*：***第五人民医院药品目录