广元市医疗保障局2023年医疗保障基金监管购买服务项目(二次)政府采购合同公告

正文内容

一、合同编号：N****************-* 二、合同名称：****年医疗保障基金监管购买服务项目(二次) 三、项目编号：N**************** 四、项目名称：****年医疗保障基金监管购买服务项目(二次) 五、合同主体 采购人(甲方)：***医疗保障局 地址：***利州区万缘翠云路***号 联系方式：*********** 供应商(乙方)：**************省分公司 地址：***高新区天府大道北段***号*号楼 联系方式：*********** 六、合同主要信息 主要标的： 序号 名称 数量(单位) 单价(元) 总价(元) 规格型号/服务要求 * ***医疗保障局****年医疗保障基金监管购买服务 *(包) ￥***,***.** ￥***,***.** 服务内容： （一）人员配置。供应商根据本项目要求，组建专门的工作队。人员配置需包含医学、医技、药学、统计、财务、审计、计算机信息等各类专业人员。且在具体检查过程中，检查一级定点医疗机构须有*名医疗卫生专业人员（其中至少包含*名副主任医师及以上医师）、*名病案专家、*名财务审计人员和*名信息人员，检查二级定点医疗机构须有*名医疗卫生专业人员（其中至少包含*名副主任医师及以上医师）、*名财务审计人员、*名信息人员和*名病案专家；检查三级定点医疗机构须有**名医疗卫生专业人员（其中至少包含主任、副主任医师各*名或*名主任医师）、*名病案专家、*名财务审计人员和*名信息人员。 （二）检查范围。完成我*抽取的定点医疗机构自****年*月*日以来医疗保障基金使用情况的监督检查。检查对象：三级医院、*级医疗机构、乡镇卫生院、提供血液透析服务的定点医疗机构、医养结合机构等定点医疗机构，其中：检查三级医疗机构**家、二级医疗机构**家、一级医疗机构**家以及采购方指定的其他监管对象。主要检查****年*月*日以来医疗保障基金使用情况，其中：一、二、三级定点医疗机构抽检病历分别不少于**、**、**份。需对每家被检查定点医疗机构出具现场检查反馈意见等报告，并由被检机构签字确认。 （三）检查内容。针对三级医院、*级医疗机构、乡镇卫生院、民营医疗机构，重点检查是否存在虚假住院、无指征（降低入院指征）住院、分解住院、高靠入组、住院费用转嫁、治疗不足、伪造医学文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为。针对提供血液透析服务的定点医疗机构，重点检查是否存在虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗、透析质量不达标等“假透析”诈骗医保基金行为；针对特殊疾病（特殊药品）认定、治疗定点医疗机构，重点检查是否严格掌握认定标准、是否按要求使用认定病种相关药物、是否存在篡改患者检查报告单（含基因检测结果）报销医保待遇等骗取医保基金行为。同时重点关注门诊共济后有无串换药品、开甲药拿乙药、为他人盗刷医保等行为发生。 （四）检查事项 定点医疗机构：检查医院病案室病历、医院医疗设备、器材、检查和治疗记录、在院患者在床治疗情况、出院患者回访，检查医院电子诊疗数据、医保结算费用数据、对医护人员调查了解情况。 主要包括以下方面： （*）药品、耗材购销存：对药品（耗材）的购销存情况进行检查。对象为大数据筛查疑点问题。每家医疗机构选取疑点或重点药品进行检查，被检药品数（按照药品通用名计）不少于**种；从限价项目中选取疑点或重点耗材进行检查（如无疑点选项，拟选取精密输液器、留置针等），被检数量不少于**种；从理疗项目中选取*-*项需要消耗材料的拨付额较高的项目（拟选取灸法、电针、普通针刺等）检查其消耗材料购销存情况，以倒推实际理疗数量的真实性；从检查化验项目中选取疑点或重点需消耗的材料或试剂，检查其消耗材料购销存情况，倒推实际检查化验数量真实性，抽取数量不低于*项；从高值医疗器械中选取拨付费用靠前的*项（例如人工关节、内固定材料、切割缝合器等）检查其消耗材料购销存情况，以倒推诊疗数量的真实性。抽查药品、耗材是否存在过期现象。并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。 （*）收费合规性检查：严查核查医院是否按规定的收费项目和标准收费。是否存在捆绑打包收费、串换项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费，医保项目自费等行为。医院是否严格执行药品(医用耗材)价格政策；是否严格执行门诊特殊疾病政策及用药范围规定；是否存在计价单位、计价标准等违反物价政策的现象；收费项目管理的规范性，包括自立项目、分解项目收费等；串换项目及收费数量违规情况以及其他问题。并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。 （*）病案病历核查：重点关注医疗费用增长过快、医保基金使用量较大的科室，根据大数据分析，抽取相关病历进行核查，核查是否存在放宽指针入院、小病大治、大检查、编码错误、高靠病组、开发病人、做大费用等违规情况。 （*）其他情况：医疗项目合规性的检查，项目在科室的开展，执业范围、执业资格、开展资质真实性，以及治疗量与费用额的合理性。医疗机构床位使用情况。选取*个重点科室入住院部进行监督检查。通过大数据筛查，是否存在住院患者参保单位或居住地集中、门诊诊断雷同、医疗费用数额相近以及刷卡时间接近等问题。 合同金额： ***,***.**元，大写(人民币)：捌拾伍万元整 履约期限：****年**月**日至****年**月**日 履约地点：***医疗保障局指定地点 采购方式：竞争性磋商 七、合同签订日期 ****年**月**日 八、合同公告日期 ****年**月**日 九、其他补充事宜 合同附件： 政府采购合同 (*).pdf ***医疗保障局 ****年**月**日